Главная
Реферат: История болезни. Стоматология
Реферат: История болезни. Стоматология
Московская Медицинская Академия
им.И.М.Сеченова
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
История болезни.
(Стоматология)
Исполнитель:
студент 4 курса л/ф
40 группы
Брицко
Дмитрий Борисович
Преподаватель:
Москва 2001 г.
Паспортная часть:
Фамилия, Имя, Отчество больного:
Фильков Сергей Валерьевич
Возраст: 21 год
Пол: мужской
Профессия и место работы: г.
Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор
Семейное положение: не женат
Место жительства: г. Москва
Ленинский проспект 109/1-1-9
Дата поступления в стационар: 19
ноября 2001 года в 20ч 15мин
Жалобы больного на момент
поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при
открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на
нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки.
Паро-орбитальную гематому справа.
Anamnesis morbi: 18.11.01
пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли
вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было,
появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший
отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где
получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил
по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.
Жалобы больного на момент
курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней
челюсти справа, усиливающийся ночью.
Anamnesis vitae:
1) Краткие биографические
сведения:
Родился в 13 мая 1980 года в
городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с
семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные
Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД
«Обручевский»
2) Перенесенные заболевания:
Со слов больного в детском
возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными
заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.
3) Наличие наследственных
заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные
препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.
4) Вредные привычки: отсутствуют.
Status praesens:
Состояние: относительно
удовлетворительное.
Положение: активное.
Телосложение:
нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.
Кожные покровы: обычной
окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового
слоя умеренное.
Костная система:
искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система: хорошей
степени развития.
Осмотр суставов: активные
и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности,
деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы:
затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания: Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании
равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16
в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание
везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения:
Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной
эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок
определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной
болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов
нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая
стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен
голеней расширение, извитость не выявлена.
Органы брюшной полости:
Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации
мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул
регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная,
расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система:
жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая сфера:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и
собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено.
Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не
нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков
нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер
патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается.
Дермографизм красный не стойкий.
Status locales: При осмотре
наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости
справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой
консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных
покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей
отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета,
чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в
связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными
резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса –
не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.
По данным обзорной
ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678
076543ПП|12345670
Предварительный диагноз:
Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.
Дифференциальный диагноз: С
травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти
справа.
План лечения:
При обследование выявлено:
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Общий анализ
крови от 20.11.01:
Эритроциты: 4,68 х 1012/л
Гемоглобин: 145,8 г/л
Гематокрит: 40%
Лейкоциты: 12,3 х 109/л
Палочкоядерные: 3%
Сегментоядерные: 72%
Лимфоциты: 15%
Моноциты: 10%
СОЭ: 30 мм/ч
Коагулограмма
крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.
Биохимическое
исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг
/дл;
Общий билирубин-2,1 мг/дл.
Группа крови I, резус положительный
Общий анализ мочи
от 20.11.01:
РН 5
Ацетон: резко положительный
Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения
Эритроциты: 0 –2 в поле зрения
Слизь: много
Бактерии: немного
Рентгенологическое исследование от 20.11.01:
На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области
угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен
8|.
Клинический диагноз: Открытый
травматический перелом нижней челюсти в области 8|.
Лечение:
- Под
местной инфильтрационной анестезией удален 8|.
- Произведено
шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном
положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.
- Линкомицин
2% 3 мл х 3 раза в день в/м.
- Нистатин
по 500 ед. х 4 раза в день.
- Супрастин
по 1 т х 2 раза в день.
- Поливитамины
по 2 драже х 3 раза в день.
Прогноз: При выдерживание больным сроков
иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.
|