Главная
Реферат: Болезнь Пайра
Реферат: Болезнь Пайра
Болезнь Пайра
Введение
В 1905 г немецкий хирург, профессор университетской хирургической клиники в Грайфсвальде, Erwin Payr описал
характерный симтомокомплекс, возникающий при стенозе толстой кишки, обусловленный её перегибом в зоне селезёночной кривизны. Клинически он
проявлялся приступообразной болью в связи с застоем газов или кала в области селезёночного изгиба, чувством давления или полноты в левом верхнем квадранте
живота, давлением или жгучей болью в области сердца, сердцебиением, одышкой, подгрудинной или прекардиальной болью с чувством страха, одно- или двусторонней
болью в плече с иррадиацией в руку, болью между лопатками. Впоследствии это заболевание (изолированная форма спланхноптоза) было названо его именем.
По данным различных авторов в развитых странах хроническими колостазами страдают 30 - 40% взрослого населения, причём женщины чаще, чем мужчины. На
основании широкого распространения некоторые авторы обоснованно относят хронические колостазы к болезни цивилизации. В 46% случаев причиной
хронического колостаза является именно болезнь Пайра. Таким образом, болезнь Пайра является достаточно распространённой. Но определённые трудности в
диагностике и недостаточная осведомлённость врачей о данном заболевании приводят к тому, что люди, страдающие болезнью Пайра, длительное время лечатся с
диагнозами различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В частности, по данным Н.Л. Куща, из 111 наблюдаемых им больных 83 уже проходили лечение по поводу предполагаемого холецистита, гастрита, язвенной
болезни и др. Такой процент ошибок в диагностике, а, следовательно, и в лечении больных с болезнью Пайра свидетельствует о недостаточной компетенции врачей в
вопросах клинических проявлений заболевания. Так, 8 больных подверглись операции по поводу предполагаемого острого аппендицита. Однако после
аппендэктомии состояние больных не улучшалось, и они повторно поступали в стационар с жалобами на боли в живота. При дальнейшем клиническом обследовании
у всех был выявлен колоноптоз.
Клиника
К типичным симптомам относят: болевой синдром, запоры, снижение аппетита, тошноту и
рвоту, головную боль, раздражительность.
Так как болевой синдром характерен для большинства заболеваний органов живота, то он требует тщательного анализа с целью выработки дифференцированного
подхода к диагностике, определению тактики и выбору метода лечения. Отмечено, что боли чаще локализуются в области правого фланга толстой кишки и в
гипогастрии.
Характерно, что боли резко усиливаются при физической нагрузке и после обильного приема пищи.
Интенсивность боли уменьшается при принятии больным горизонтального положения. Пациенты, как правило, указывают, что с возрастом боли становятся все более
интенсивными и мучительными. Существует мнение, боль в животе обусловлена спазмом отдельных участков кишки, нарушением пассажа кишечного содержимого и натяжением
брыжейки. Болевой синдром при болезни Пайра может быть обусловлен также наличием воспалительного процесса в стенке толстой кишки, что подтверждается
гистологическими исследованиями резецированных отрезков толстой кишки.
У большинства больных имеют место упорные запоры продолжительностью от 2 до 5
сут. Соответственно продолжительности запора нарастает интенсивность болей в животе. У части больных обнаруживается толстотонкокишечный
рефлюкс. Данный синдром может возникать как результат врожденной аномалии элементов илеоцекального
запирательного аппарата или вследствие локального воспалительного процесса. При болезни Пайра в результате нарушения пассажа
толстокишечного содержимого из-за резких перегибов в области печеночного и селезеночного углов кишки, а также
нарушения моторики на почве воспаления ее стенки происходит стаз каловых масс, что приводит
к тифлоэктазии и воспалительным изменениям и в области илеоцекального запирательного аппарата.
Постоянное забрасывание в тонкую кишку толстокишечного содержимого (необычного по физическому,
химическому, бактериальному составу) приводит к развитию воспалительного процесса в тонкой кишке - рефлюкс-илеиту. Клиническое проявление рефлюкс-илеита
также сопровождается приступообразными или постоянными болями в животе.
Таким образом, причиной, обусловливающей диагностические ошибки при болезни Пайра, является
неправильная интерпретация болей в животе, нередко симулирующих "острый живот" или хронически протекающие заболевания (мезоаденит, колит,
хронический гастрит и др.).
В результате хронической кишечной интоксикации у большинства больных (83,8 % по данным
Н.Л.Куща) отмечается снижение аппетита, тошноту и рвоту, головную боль, раздражительность. Из-за частой головной боли некоторые больные могут проходить
лечение у психоневрологов. О хронической интоксикации свидетельствуют и данные лабораторного обследования. У больных с
синдромом Пайра нами снижается дезинтоксикационная функция печени. Характерно, что степень снижения дезинтоксикационной функции находится в прямой зависимости
от длительности заболевания, продолжительности запора.
Диагностика
Решающим методом распознавания болезни Пайра является ирригография. В
качестве контрастного вещества используется бариевая взвесь в разведении 1: 3 на 1 %
растворе поваренной соли. Бариевую взвесь вводят под контролем рентген-экрана при гидростатическом давлении 50—60 мм вод. ст. При этом обращают внимание на форму и положение толстой кишки. Применяя
массирующую пальпацию, определяют смещаемость поперечной ободочной кишки и наличие толстотонкокишечного рефлюкса. Снимки выполняются в положении больного лежа на спине (при
заполнении толстой кишки) и в положении стоя - после ее опорожнения.
Рентгенологическая картина при болезни Пайра имеет специфические отличительные особенности.
Поперечная ободочная кишка свисает в полость малого таза в виде «гирлянды» с перегибами в области печеночного и селезеночного углов (рис. 1).
Рис. 1. Болезнь Пайра. Поперечная ободочная кишка свисает в малый таз в виде
«гирлянды», перегибы в области печеночного и селезёночного углов.
Часто наблюдается задержка эвакуационной функции толстой кишки. В основном отмечается
правосторонний колостаз. Здесь же имеют место сглаженность гаустрации кишки, эктазия просвета ее (рис. 2). Следует отметить, что болезнь Пайра достаточно
часто сопровождается гастроптозом.
Наряду с рентгенологическим способом диагностики с целью определения степени нарушения
моторной функции толстой кишки у детей в возрасте от 10 до 15 лет в некоторых лечебных учреждениях используется
радиоизотопный метод с использованием коллоидного раствора 198Au. Радиофармпрепарат вводится с пищей натощак. Регистрация активности проводитсь
на сканере через определенные интервалы времени. Обследование проводитсь до начала лечения и после его окончания, что позволяет дать объективную оценку
эффективности проводимой терапии.
Лечение
Клинические наблюдения больных с болезнью Пайра показывают, что рассчитывать на
эффективное консервативное лечение можно только при раннем выявлении заболевания и правильно подобранной длительной терапии.
Как правило, лечение больных начинается с назначения им курса комплексной терапии. Большое
значение придаётся диете: пища должна быть высококалорийной, легко усвояемой и не содержать избыточного количества
шлаков (яйца, сметана, масло, творог, бульоны, кисель, мясное суфле). В рацион питания вводятся продукты, содержащие органические кислоты (кефир, простоквашу,
кислую молочную сыворотку), которые усиливают секрецию слизистой кишок и их перистальтическую активность. Сахаристые вещества (свекловичный сахар, мед,
сиропы, сладкие блюда, фрукты) способствуют привлечению жидкости в кишечник, разжижению кишечного содержимого и отчасти развитию кислого брожения, продукты
которого возбуждают секрецию и перистальтику кишечника.
Больным, у которых болезнь Пайра сопровождается упорными запорами, назначается обильное питье
овощных и фруктовых соков (черносливный, абрикосовый, картофельный, морковный), растительные слабительные в виде отваров и компотов. Для снятия
болевого синдрома применяется электрофорез с новокаином на переднюю брюшную стенку, диатермию на поясничную область, парафиновые аппликации на живот, УВЧ,
массаж живота. Важное место в лечении болезни Пайра отводится лечебной гимнастике - в качестве функционального
общеукрепляющего средства.
Показаниями к плановому оперативному лечению больных с синдромом Пайра являются:
• осложненные формы синдрома Пайра (наличие некупируемого болевого синдрома, хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости)
• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание симптомов заболевания,
хронической интоксикации и болевого синдрома.
При болезни Пайра возможно выполнение одной из двух операций: резекции поперечной ободочной кишки
по специальной методике или лапароскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем рассечения
ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки.
Техника резекции поперечной ободочной кишки по специальной методике: срединная лапаротомия,
мобилизация и резекция средней части поперечной ободочной кишки в пределах сфинктера Гирша справа и Пайра - Штрауса слева, с наложением прямого
анастомоза. Поперечная ободочная кишка перемещается вместе с анастомозом под основание мобилизованной желудочно-ободочной связки, которой прикрывают кишку
вместе с анастомозом, а свободный край ее подшивается под кишкой к заднему листку брюшины, с захватом фасциальных листков заднебоковых отделов брюшной
стенки в поперечном направлении с таким расчетом, чтобы левый и правый углы кишки оставались закругленными.
По описанной методике Н.Л.Кущ проперировал 23 больных. Летальных исходов не было. У 2
больных (из числа первых оперированных) имели место явления анастомозита, что заставило включить в комплекс
послеоперационной терапии внутритканевой электрофорез с гепарином. В дальнейшем подобных осложнений мы не наблюдалось.
Лапароскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем рассечения ободочно-селезеночной и
ободочно-диафрагмальной связки выполняется в хирургической клинике Башкирского государственного медицинского университета
и является более современной, патогенетически обоснованной операцией. Суть операции заключается в следующем: в параумбиликальной области устанавливается
10 мм троакар, через который накладывается карбоксиперитонеум, вводится лапароскоп. В правом и левом мезогастрии, в левой подвздошной области
устанавливаются инструментальные троакары, мобилизация селезеночного изгиба осуществляется электрокаутером в режиме резания и коагуляции. Крупных сосудов в
этой области нет, поэтому, как правило, в клипировании сосудов необходимости не возникает.
При сочетании синдрома Пайра с долихосигмой производятся комбинированные операции лапароскопически дополненная резекция
сигмовидной кишки, с низведением селезеночного изгиба ободочной кишки. Для этого после лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба и сигмовидной
кишки с клипированием сосудов брыжейки, производится минилапаротомия в левой подвздошной области длиной 4-5 см, через которую резецируется сигмовидная кишка
с наложением анастомоза.
При сочетании декомпенсированного колостаза, обусловленного долихосигмой и
синдромом Пайра производится лапароскопически дополненную левосторонняя гемиколэктомия. Для этого после лапароскопической мобилизации левой половины
ободочной кишки с клипированием сосудов брыжейки, из минилапаротомного доступа в левом мезогастрии производилась левосторонняя гемиколэктомия с наложением
анастомоза.
Заключение
Знакомство широкого круга врачей, в первую очередь хирургов, с особенностями клинического течения болезни
Пайра, возможностями диагностики этого заболевания позволит избежать множества диагностических ошибок, а, следовательно, раньше и успешнее проводить
адекватное лечение.
Литература
1. Мехдиев Д.И., Рахматуллин С.И., Галлямов А.Х. Эндоскопические методы лечения синдрома Пайра // Кремлевская
медицина. Клинический вестник. 2000 - № 4
2. Кущ Н.Л. Болезнь Пайра у детей // Вестник хирургии 1990 - № 11
3. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987
4. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник хирургии 1988 - № 9
5. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. // Вестник
хирургии 1990 - № 7
6. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999
7. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1994
|